膳食健康评估中心——全面检测您的饮食是否健康

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基本信息

姓名：

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一、性别情况

二、体格检查

三、睡眠情况

四、喝水情况

五、吸烟情况

六、饮酒情况

七、饮茶情况

八、劳动强度

九、运动情况

十、疾病情况

十一、吃饭人数

十二、吃油情况

十三、吃盐情况

身体状况及生活规律

注意：请填详细填生活规律的基本信息，详细的信息有助于生成您的个人评估报告。

性别
情况

男性女性

是否正在怀孕期：（A）未怀孕；（B）处于孕期，已怀孕周。
是否绝经：（A）未绝经；（B）已绝经年。

体格
检查

身高（如:1.72米）	腰围（如:2.2市尺）	血压（高压）	血压（低压）
米	市尺	mmHg	mmHg
目前体重（如:145市斤）	成年后（18岁以上）体重的变化情况（注意：成年后）
市斤	您成年后在岁时体重最小（市斤）；您成年后在岁时体重最大（市斤）；

睡眠
休息
情况

夜晚睡眠时间小时/天。

是否午睡：从不午睡午睡

午睡时间小时。

你注册填写的手机号：
您的工作年限年
您是否值夜班：否是

平均您每月值夜班的次数次
平均每次值夜班持续的时间小时
平均每次值夜班处理/护理病人的个数个
值班后是否充分休息或睡眠：否是

你注册填写的手机号：
您的工作年限年
您是否加班：否是

平均每月班的次数次
平均每次加班持续的时间小时
平均每次加班完成任务的个数是个
加班后是否充分休息或睡眠：否是

你注册填写的手机号：
您是否经常熬夜：否是

平均您每月熬夜的次数：次
平均每次熬夜至几点：点
每次熬夜是否加餐：否是
熬夜后是否充分休息或睡眠：否是

喝水
情况

每天喝杯水（300ml为一杯）。

吸烟
情况

饮酒
情况

从来不喝酒喝酒（注：一个月少于一次可以认为不喝）

白酒：近半年喝白酒的频率：次/月；每次喝两。
啤酒：近半年喝啤酒的频率：次/月；每次喝瓶啤酒。
葡萄酒：近半年喝葡萄酒的频率：次/月；每次喝约两。

饮茶
情况

从来不喝茶喜欢喝茶（注：一个月少于一次可以认为不喝）

红茶：每天喝约杯（300ml为一杯）。
绿茶：每天喝约杯（300ml为一杯）。
花茶：每天喝约杯（300ml为一杯）。
其他茶：每天喝约杯（300ml为一杯）。

劳动
强度

1、工作劳动强度：
轻体力活动（退休、办公室工作人员、修表工、售货员、实验室技术人员、教师等）
中度体力活动（学生、修司机、电工、金属制造工人等）
重度体力活动（农民、运动员、舞蹈演员、钢铁工人、装卸工等）

2、每日工作时间小时（至少为1小时）。

运动
情况

1、平时运动锻炼的频率：每周次。（不运动的可以不填）

2、每次运动小时。（不运动的可以不填）

3、运动形式：。（做什么运动，例如跑步、跳绳、仰卧起坐等）

疾病
情况

感冒

近一年感冒次数：次

糖尿病

无有不清楚

患糖尿病年；现在服用药物，
最近一次测量糖化血红蛋白的量是 %。
是否注射胰岛素：否是；

胰岛素已持续注射年。

有无家族（有血缘关系的亲属）糖尿病史：没有有不清楚

高血压

无有不清楚

患高血压年；现在服用药物。

有无家族（有血缘关系的亲属）高血压：没有有不清楚

高血脂

没有有不清楚

现在服用药物。（未治疗填"无"）

脂肪肝

没有有不清楚

现在服用药物。（未治疗填"无"）

肝炎

没有有不清楚

甲肝乙肝丙肝

心脏病

没有有不清楚

其他病

您还受什么疾病困扰，请在这里填写：

吃饭
人数

现在您家里常年在家吃饭的人数为人。

吃油
情况

喜欢吃清淡的；食用油量适中；喜欢吃油大的。

(5升)

家里用何种油，用多少？（没有填0）
豆油，每月总用量大约为桶（如：0.3桶、1桶、1.5桶等）；
花生油，每月总用量大约为桶（如：0.3桶、1桶、1.5桶等）；
玉米油，每月总用量大约为桶（如：0.3桶、1桶、1.5桶等）；
葵花子油，每月总用量大约为桶（如：0.3桶、1桶、1.5桶等）；
色拉油，每月总用量大约为桶（如：0.3桶、1桶、1.5桶等）；
橄榄油，每月总用量大约为桶（如：0.3桶、1桶、1.5桶等）；
其他植物油，每月总用量大约为桶（如：0.3桶、1桶、1.5桶等）；
动物油，每月总用量大约为斤。

吃盐
情况

口轻；适中；口重。

家里每月盐用量为斤，酱油用量为斤，咸菜和酱斤。

欢迎
来到饮食评估中心!

我们将为您的饮食健康提供免费的评估.

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